Hinweise

März 9th, 2013

Informationen für Privatversicherte

… und für gesetzlich Versicherte

 

Sehr verehrte Patientinnen und Patienten,

leider wird in letzter Zeit vermehrt seitens der Privaten Krankenversicherungen versucht, wider besseres Wissen, die Erstattungen im Heilmittelbereich zu senken.

Mitunter erhalten Sie sogar Schreiben, in denen unterstellt wird: „Ihr Physiotherapeut ist zu teuer, versuchen Sie eine Behandlung auf „Beihilfeniveau“ zu erhalten, und diese ebenso abzurechnen.“

Natürlich wird bei dieser Argumentation verschwiegen, dass die Beihilfeverordnung des Bundes für seine Beamten seit ca. 10 Jahren in diesem Bereich unverändert blieb. Der Bundesminister des Inneren hat seinerzeit sogar in einer Pressemitteilung verlauten lassen, dass seine Beamten, ebenso wie die gesetzlich Versicherten, eine Zuzahlung zu leisten hätten. Aus der Bezeichnung „Beihilfe“ allein, ergibt sich ja auch schon deren Sinn: eine Beihilfe zu einem offensichtlich höheren Preis.

Natürlich verliert Ihre Versicherung auch kein Wort darüber, dass sie in der letzten Zeit, nahezu jährlich, ihre Beiträge um bis zu 8% erhöht hat, obwohl, wie gesagt, die Erstattung der Beihilfepreise seit Jahren unverändert blieb.

Sicherlich kennen Sie aus Ihren Rechnungen nach Arztbesuchen oder Krankenhausaufenthalten, die Maßgabe „erstellt nach GOÄ“  ( die Gebührenordnung für Ärzte, der wir nicht unterworfen sind, da wir keine Ärzte sind). Hier finden Sie in der Regel Steigerungssätze um den Faktor 2,3.

Für einen Erstattung auf Grundlage der „AOK-Kassen“ würde dies für Manuelle Therapie (15,66 €) einen Preis von ca. 36,00 € ergeben. Bei Krankengymnastik ergäbe sich ein Betrag von ca. 32,70 €.

Vor diesem Hintergrund erscheint es absolut unverständlich, dass ein Preis für eine krankengymnastische Behandlung, oder Manuelle Therapie, von 23,00 – 25,00 € als zu hoch angesehen wird. (Die Vorgabe für die Behandlungsdauer im Bereich der gesetzlich versicherten lautet im Übrigen: mindestens 15 (!) Minuten).

Man kann durchaus vermuten, dass manche Versicherungs- gesellschaften in den letzten Jahren versucht haben Ihren Versicherten Erstattungslisten nach GOÄ, oder manchmal auch anderweitig unverständliche Versicherungsbedingungen, „unterzujubeln“. Zumindest aber mussten wir feststellen, dass wohl viele Versicherungsnehmer ungenügend informiert wurden.

Referenz-Urteile:

Es existieren zu diesen Problemen unzählige und einschlägige Urteile der deutschen Rechtsprechung.

Beispielhaft seien zwei davon aufgeführt:

LG Köln, 14.10.2009 (AZ: 23 O 424/08)

Auszug aus der Urteilsbegründung:

”Die Beklagte kann sich auch nicht darauf berufen, zur Kürzung der zu erstattenden Beträge berechtigt zu sein. Eine Kürzung auf der Grundlage des Heilmittelverzeichnisses LEVP07/03 der Beklagten kommt nicht in Betracht. Denn es ist weder vorgetragen, noch ersichtlich, dass diese wirksam in den Versicherungsvertrag einbezogen worden wäre. Auch eine Kürzung auf die beihilfefähigen Höchstsätze, die den Sätzen des Heilmittelverzeichnisses entsprechen, unter dem Gesichtspunkt der üblichen Vergütung gemäß § 612 II BGB kommt nicht in Betracht (vgl. insoweit auch LG Köln 23 O 380/08 – Urteil vom 17.06.2009 n.v.). Denn die beihilfefähigen Höchstsätze stellen keinen Anhaltspunkt für die übliche Vergütung physiotherapeutischer Behandlungen dar.“

 

AG Frankfurt, 30.03.2009 (AZ: 29 C 2041/07-86)

Auszug aus der Urteilsbegründung:

”Die Behauptung der Beklagten (Krankenversicherung), die abgerechneten Beträge seien überhöht, ist nicht hinreichend substantiiert. Die stete Bezugnahme auf die beihilfefähigen Höchstsätze vermag einen Angriff nicht zu begründen, da es auf die Üblichkeit und Angemessenheit der Preise für die Privatversicherten ankommt.“

Hier hat sich in dankenswerter Weise ein kompetenter Mann mit der Materie beschäftigt, und räumt Ihnen auch ausdrücklich ein, Musterbriefe und Argumentationen zu verwenden.

Aus unserer Sicht erscheint es jedenfalls ratsam, hinsichtlich der Erstattung von Heilmitteln bei Ihrer Versicherung, unnachgiebig auf deren Erstattung zu beharren.  Bitte prüfen Sie allerdings vorher, ob Sie einen Tarif gewählt haben, in dem man Ihnen eine Selbst-beteiligung, oder gar eine Beschränkung der Leistungen, zumutet.

Argumentation der Versicherungen:

Alle anderen Argumente der Versicherungen, die manchmal herangezogen werden, sind nichtig, da in unserer Praxis

  • für Privatversicherte längere Behandlungszeiten als in der gesetzlichen Versicherung vorgegeben, angewandt werden,
  • das Ausbildungsniveau unserer Therapeuten deutlich über dem geforderten Standard für die Eröffnung einer „Kassenpraxis“ liegt,
  • unsere Praxisausstattung weit über die vorgeschriebenen Mindestnormen für eine Kassenzulassung hinaus geht
  • Ihre Behandlungszeiten, nicht wie in der gesetzlichen Versicherung, mit Vorbereitungen,, Nachbereitungen, Wartezeiten bei evtl. Terminvereinbarungen/-Verschiebungen, etc. belastet werden, da wir jederzeit innerhalb unserer Öffnungszeiten (8.00 – 21.00 Uhr) ständig eine Rezeptionskraft für Sie anwesend ist.
  • Das zur Verfügung stellen von Laken und Handtüchern, ist für uns selbstverständlich.
  • Argumente der „ortsüblichen Preisgestaltung“ sind leider auch nicht möglich, da unsere Preise sich absolut im Rahmen der Ortsüblichkeit bewegen.

Vergleichen Sie hierzu unter:

www.dr-boxberg.de/artikel.php?art_id=156&kat_id=&main=1

Die Ermittlung der ortsüblichen Preise im Umkreis wird hier eindeutig beschrieben.

 

Wir bedauern sehr, dass wir das vertrauensvolle Verhältnis, welches zwischen Therapeut und Patient herrschen sollte, mit solchen „Plänkeleien“ belasten müssen. Denn eigentlich gibt es für Therapeuten nichts Schlimmeres als wirtschaftliche Abwägungen für Ihre Therapie treffen zu müssen. Aus diesem Grunde sind wir nämlich Therapeuten geworden und nicht Kaufleute. Wirtschaftlich denken müssen wir aber, schon aus der Verantwortung unseren Mitarbeitern gegenüber, sehr wohl.

Wir sehen jedoch aufgrund des Verhaltens einiger, beileibe nicht aller, Versicherungsgesellschaften, leider keine andere Möglichkeit der Argumentation.

Wenn Ihnen also Ihre Versicherung vorschlägt, Sie sollen den Therapeuten wechseln, könnte man ja auch darüber nachdenken, die Versicherung zu wechseln, oder? Das dies im Einzelfall schwierig sein kann, ist natürlich richtig. …………..aber bleiben Sie hartnäckig !!

Sehr wohl gibt es nämlich Versicherungsgesellschaften, die einen akzeptablen Preis für eine entsprechende Leistung erstatten.

Mit freundlichen Grüßen

Hermann Puck

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